Skilj kyrka och stat åt i vården

Regionfrågan är åter uppe till debatt. Det är behovet av en effektivare sjukvård som driver. Genom att fösa ihop landstingen till större regioner kan sjukvården organiseras i större vårdenheter. Dagens tjugoen illa organiserade landsting ska bli sex lite bättre organiserade regioner. Hoppas man. Storskalig vård antas liktydigt med effektiv vård. Det återstår att bevisa.

En fråga som sällan speglas i regiondebatten är landstingens dubbla roller som både beställare och utförare av vården. Intressekonflikterna är uppenbara när politiker och tjänstemän sitter på alla stolar samtidigt. Att delta på båda sidor av förhandlingsbordet när knappa resurser ska fördelas och avtalas och när kvalitet och resultat ska följas upp är inte optimalt.

Därför bör landstingets båda roller separeras. Det bästa vore att sätta dem på olika juridiska organisationer. Landstingens egen vårdverksamhet kan t ex omvandlas till stiftelser, personalkooperativ, bolagiseras eller säljas.

Ägarformerna kan diskuteras men en möjlighet är att dela ut verksamheterna till medborgarna, helt enkelt ge bort dem. I samband med det kan verksamheterna omvandlas till ömsesidiga bolag modell livförsäkringsbolag eller så kan man sätta dem på börsen. I båda fallen skulle ägandet kvarstå hos medborgaren och därmed säkra ett fortsatt medborgarinflytande.

En sådan gåva till medborgarna kan emellertid vara politiskt svårsmält materia. Därför kan ett första steg vara att helt enkelt föra isär förvaltningarna ännu mer tydligt än idag. Vårdförvaltningen bör föras in som en integrerad, koncernövergripande del av den egna vårdens organisation och väl avskiljd från övrig landstingsförvaltning.

Budget, verksamhetsplan och andra styrdokument bör separeras och hanteras i två olika processer. Debatt och beslut bör hållas på separata dagar. Inte minst för att beställarbudgeten utgör ramen för det som vårdverksamheten ska leverera. Det säger sig själv att den inte kan utformas eller beslutas samtidigt.

På samma sätt som kyrka och stat en gång i tiden skildes åt för att renodla statens uppgift gentemot medborgarna och kyrkans gentemot sina medlemmar måste vi nu skilja ut  landstingens två uppdrag.

Låt landstingen, eller regionerna, renodla sin roll som hälsocontroller och kravställare på vårdproducenterna för medborgarna i sitt geografiska område.

Skilj bort landstingen och regionerna från vårdproduktionen!

Den här är en insändare publicerad i Tidningen NU den 7 april 2016.

 

Den svenska modellen – en monopolistisk våt dröm

Den svenska modellen. Vad är det för något egentligen? Socialdemokrater talar oftast om denna så heliga modell med darr på rösten. Man förstår att det ligger mycket känslor nedplöjda i konceptet. Nu drar man till strid i en tänkt konflikt, modellen är i fara och med den hela den svenska välfärden. Delar av Alliansen är ivriga att framhäva att de minsann också försvarar den svenska modellen. Men varför det? Liberalerna kräver ett omtag av politiken och det av goda skäl.

Hela modellen är driven ur en tanke att de stora besluten ska tas av så få parter som möjligt och som medborgarrepresentant ska bara ”rörelsen” finnas. Den svenska modellen är i grunden en monopolliknande maktstruktur.

På bostadsmarknaden har Hyresgästföreningen tagit som sin uppgift att förhandla fram hyrorna för alla hyresgäster oavsett om man medlem eller ej. Den svenska modellen. Monopol.

På arbetsmarknaden har facket tillsammans med arbetsgivarna påtagit sig uppgiften att förhandla fram löner och villkor för hela arbetsmarknaden. Den svenska modellen. Monopol.

Sedan 50-talet har skattetrycket ökat dramatiskt. Mer än hälften av människors inkomster kanaliseras idag genom det politiska systemet. Genom att ”socialisera ” människors inkomster har man också socialiserat en stor del av tjänsteproduktionen att utföras i offentlig regi. Den svenska modellen. Monopol.

Resultatet är en totalt dysfunktionell bostadsmarknad, en arbetsmarknad som systematiskt utestänger stora grupper från ett vanligt arbete, en överbeskattad tjänstemarknad som tvingat fram ett gör-det-själv samhälle och en allmän föreställning om att det är samhällets, ”det starka samhällets”, ansvar att ta hand om varandra, inte längre individens. Den svenska modellen är att tacka.

Den svenska modellen är en uttjänt modell för en annan tid som innebär en frihetsinskränkning för det stora flertalet. De som står utanför medlemsorganisationerna och de som idag är utan bostad, arbete eller utbildning lämnas i sticket.

Alliansen genomförde under sin regeringsperiod en rad reformer – RUT, Lagen om valfrihet, privatiseringar, skattesänkningar – i syfte att försöka rätta till de allvarligaste bristerna. Reformer som socialdemokraterna nu gör sitt bästa för att skrota. Men problemet är att den monopolliknande modellen i sig befäster strukturella fel i vårt samhälle.

Som liberal är jag genetiskt kodad att bekämpa monopol och maktkoncentration varhelst det förekommer. Den svenska modellen har kommit att utvecklas till en monopolistisk våt dröm. Det var säkert inte tanken men så är det. Modellen behöver inte utvecklas, den behöver skrotas.

Media: Expr, SsD

Fem förslag till en effektivare och likvärdigare vård.

Det finns många sätt att förbättra vården i vårt avlånga land. Att förstatliga den är ett av de sämre. Här är några förslag som tar sin utgångspunkt i tanken att vård i grunden är en småskalig serviceverksamhet. Det är f a genom att stärka relationen mellan den enskilde patienten och vårdgivaren som vården kan förbättras. Vissa delar av vårdproduktionen kan dock specialiseras och skalas upp. Det ska dock inte misstolkas så att hela vården ska drivas utifrån ett storskaligt koncept. Här är några förslag till hur vården kan organiseras mer småskaligt och patientnyttigt.

1. Gränsen mellan beställare och utförare måste göras tydligare. Idag sitter man på de flesta landsting ihop i samma lokaler och fungerar mentalt som en gemensam organisation fast den ena delen har i uppgift att styra och övervaka den andra. Börja med att flytta isär rent fysiskt. Även den politiska organisationen. 

2. Vårdproducenter ska inte behöva låsas in på en regional yta utan bör kunna agera fritt över hela Sverige. På så sätt kan man utveckla färdigheter och kompetenser som gagnar hela Sverige och inte bara det egna landstinget. Som patient ska man inte behöva vara hänvisad till den egna regionens vårdapparat om det finns bättre vård att få på andra sidan länsgränsen.

3. Om länsgränserna löses upp för vårdproducenternas upptagningsområde av patienter så blir det naturligtvis bekymmersamt för landstingens egna verksamheter att även operera i rollen som utförare. Risken är att man börjar konkurrera med varandra och att skattemedel plöjs in i ineffektiva verksamheter. Landstingsdrivna vårdenheter bör därför kunna omvandlas till stiftelser, icke vinstutdelande bolag eller helt enkelt delas ut till folket som ömsesidiga bolag modell livförsäkringsbolag. På sikt bör inga vårdenheter ägas av landstingen.

4. Beställarkompetensen måste upp i varje ”landsting”. Det måste bli mer fokus på de lokala hälso- och vårdbehov som finns hos olika befolkningsgrupper i länet eller regionen. Det måste bli mer fokus vad själva inköpet ska leda till. Varje år läggs enorma belopp på sjukvård men huruvida detta också leder till ett förväntat resultat som t ex ett förbättrat hälsoläge är inte alltid självklart.  Att slå ihop landstingens beställarroll till färre enheter är inte vägen till att komma ”närmare” sina uppdragsgivare medborgarna och sitt uppdrag. Snarare borde den beställande rollen brytas ner i mindre enheter som bättre följer specifika medborgargrupper. Tanken att föra samman kommunernas ansvar för äldreomsorg med landstingets för vård för dessa grupper, som man t ex gjort i Norrtälje med det s k TioHundraprojektet, känns som en nödvändig utveckling. 

5. Ansvaret för en likvärdig vård vilar idag främst på Socialstyrelsen. Visst är det egendomligt att när Socialstyrelsen efter 3-4 års funderande utarbetat en ”nationell riktlinje” för ett visst vårdområde så ska samma riktlinjer omarbetas av vart och ett av de 21 landstingen till en ”regional handlingsplan” vilket tar ytterligare 3-4 år. Vid det laget har nya vetenskapliga rön och behandlingsmetoder redan gjort de ursprungliga riktlinjerna överflödiga. Låt Socialstyrelsen gå direkt på handlingsplanerna och skippa möjligheten för landstingen att själva tolka riktlinjerna. 

De sexiga skatterna

Är det rimligt att två tredjedelar av de skatter som tas in till staten inte uppfattas som skatter? När man frågar den svenska allmänheten om hur hög skatten är så är svaret 34% fast den faktiska nivån är 52%. Ungdomar (15-29 år) uppfattar att skattenivån ligger ännu lägre, under 30%. Det faktiska skattetrycket underskattas av 94% av de svenska folket. Det framgår av en studie som Svenskt Näringsliv nyligen publicerade.

Uppenbarligen så ser man bara den direkta inkomstskatten som ”riktig” skatt trots att  de indirekta skatterna moms och arbetsgivaravgifter var och en bidrar med lika stor intäkt för staten som hushållens inkomstskatter dvs ca en tredjedel var. Folk tenderar att bara uppfatta de skatter som syns i lönebeskedet.

När man frågar vem som belastas av arbetsgivaravgiften så svarar fyra av fem att den belastar arbetsgivaren. Vad ska man annars tro när den heter som den heter kan man tycka. Men arbetsgivaravgiften är ju en kostnad som belastar det löneutrymme som finns tillgängligt för den anställde. Att kalla den en avgift som avser arbetsgivaren fast den i själva verket är en indirekt löneskatt på den anställde är ett ett sofistikerat sätt att blanda bort korten.

Det finns en särskild teori om detta, skatteförvillningsteorin som hävdar att skatterna medvetet konstrueras och benämns på ett sådant sätt att allmänheten missleds kring deras syfte och effekt. Huruvida allmänheten är utsatt för en illvillig komplott må vara osagt men ju mer skatterna automatiseras och döljs under andra namn och begrepp ju mindre tydligt blir omfattningen av skatterna.

Att skatterna är begripliga och synliga är nödvändigt för kunna göra överlagda val och prioriteringar om välfärden. Debatten kring den ekonomiska politiken blir också mer konstruktiv om fakta kring skatterna är tydliga. I andra konsumentsammanhang drivs frågan om transparens och att synliggöra kostnader. Det borde även gälla för våra skatter.

Att synligheten har betydelse visar exemplet med kyrkoskatten. Sen kyrka och stat skildes åt och kyrkoskatten blev synlig på deklarationsblanketten så har 25% av svenska folket valt att lämna kyrkan. Det är högst troligt att den siffran hade varit betydligt lägre om inte kyrkoskatten hade synts.

Gör skatterna mer synliga! Döp om arbetsgivaravgifterna till något som bättre säger vad det handlar om! Socialskatt, välfärdsskatt? Presentera lönen som bruttolön inkl arbetsgivaravgifter på lönebeskedet!

Kan det vara så att det mest sexiga med våra skatter är att de inte syns, bara anas?

Gör vardagsjobben till vardagsmat.

Jobb skapar identitet, ger ett socialt sammanhang och är en förutsättning för försörjning. Utan sysselsättning går de flesta individer under. Därför är jobben den absolut viktigaste utmaningen för politiken. Få tror att politik kan skapa nya jobb men de flesta inser att politik kan förbättra förutsättningarna för jobb och företagande.

Hos liberaler finns en stark förväntan på individen att fixa sitt liv själv men också en stark ansvarskänsla för att slipa ner trösklar och ta bort hinder för de som av olika skäl inte fjäderlätt studsar fram i livet. Det handlar inte om att ta över individens ansvar – tvärtom – utan att låta individen maxa sina chanser utifrån sina individuella förutsättningar. Man väljer inte av vem, när och var man blir född, ett tröskelfritt samhälle är en utopi men det är ett ständigt liberal uppdrag att öppna upp individens livschanser när dessa av olika skäl blir beskurna.

Ungdomar och flyktingar är de grupper som har svårast att ta steget in på arbetsmarknaden. Inte alla ungdomar och och inte alla flyktingar utan de som saknar utbildning och språk. För dessa finns idag få möjligheter på arbetsmarknaden. Inte för att det saknas uppgifter att göra utan för att de helt enkelt prisats bort.

Enkla jobb – vardagsjobb – är idag för dyra för konsumenter och arbetsgivare. Om vi hade lika många enkla jobb som genomsnittet i övriga Europa skulle runt 200 000 personer som idag är arbetslösa ha riktiga jobb. Det måste bli billigare för vanligt folk att köpa vanliga vardagstjänster. Det måste bli billigare, enklare och mindre riskfyllt för arbetsgivare att anställa människor som saknar kunskap och erfarenhet. Vardagsjobben måste bli fler.

”Nytt lärlingssystem, återställt rutavdrag och sänkta arbetsgivaravgifter är steg mot ett Sverige med enklare vardagsjobb” skriver Birgitta Ohlsson (FP) i Dagens Industri den 9 juli. ”Oviljan hos S och M att ändra arbetsrätten måste brytas. Så kan de som står utanför komma in på arbetsmarknaden”.

Så rätt. Trösklarna måste slipas ner. Vardagsjobben måste bli vardagsmat.

 

 

Vinsterna ett ideologiskt spöke

Regeringen och Vänsterpartiet fortsätter jakten på sina ideologiska spöken och tillsätter en utredning om vinsterna i välfärden. Vinsterna ska starkt begränsas är utredningens huvuddirektiv med motiveringen att ”förekomsten av vinstintresse påverkar incitamentsstrukturen i verksamheten, vilket går ut över kvalitet, likvärdighet och arbetsvillkor”.

Ja, vore det så borde all vinstdrivande verksamhet förbjudas men alla vet att vinster i alla andra sammanhang driver kvalitet och förbättring vilket gagnar konsumenterna. Och så är det faktiskt också i välfärden där de privata utförarna enligt Socialstyrelsen toppar de flesta kvalitetsmåtten och får högst kvalitetsbetyg hos patienter och brukare. Men i Ardalan Shekarabis och Jonas Sjöstedts värld är vanföreställningarna starkare än fakta.

En annan vanföreställning är att vinsterna snyter välfärden på pengar och att den därför kostar mer om den är privat. Men skattebetalarna lägger inte ut mer till de privata välfärdsaktörerna än de offentliga. Vinsten skapas genom att man använder resurserna på ett bättre sätt. Man kramar luften ur systemet. Långsiktigt blir det en bättre resursanvändning.

Beskedliga vinstuttag

Alla gynnas av det; patienter, personal och skattebetalare.

Dessutom är utdelningarna från de privata välfärdsföretagen minst sagt beskedliga vilket framgår av följande bild från Aktuellt igår. De sammanlagda vinsterna uppgår till ca 5% och inte mer än 2-3% delas ut, resten återinvesteras.  Men Shekarabi och Sjöstedt vet bättre. Vinsterna dränerar välfärden.

Vem sa att mot barn och troende går inte att argumentera?

Media: DN, SvD, DI, Svenska Vård, Vårdföretagarna, SR,
Bloggar: Almegabloggen, Hökmark, Per Gustafsson, Stockholmsbloggen, Maria Wetterstrand, Dan Olofsson, Janerik Larsson, Kjell-Olof Feldt,

Försäkringskassan en förebild för vården

För en tid sedan var jag på seminarium med självaste managementgurun Michael E. Porter. Ämnet var ”Värdebaserad vård”, något som gjort Porter både berömd och förmögen. Det är nu inte några revolutionerande teser som Porter driver – att vården ska sträva mot att öka patientens upplevda hälsoutfall, dvs att det som patienten själv värderar också ska levereras  – men i vården ses detta som en spännande nymodighet värd att samlas för under ett två dagars seminarium.

I de flesta branscher är kundorientering en förutsättning för att kunna leverera en bra produkt och faktiskt kunna driva en effektiv verksamhet men i välfärdsbranschen så är begreppet kundorientering, eller personcentrering eller patientorientering som det heter i vården, ännu bara en intressant tankefigur.

Porters erfaringar är viktiga i omstöpningen av den offentligt finansierade välfärden och var intressanta att lyssna på. Det som dock gjorde djupast intryck på seminariet var en presentation av Försäkringskassan om det förändrings- och utvecklingsarbete som man för närvarande genomför i syfte att bli mer serviceorienterade. 

Försäkringskassan har gjort valet att man ska utforma verksamheten utifrån kundernas behov och man ska se till kundens hela resa och vara en försäkringskassa i kundens ögon. Det låter som en direkt kopia på de målsättningar som finns formulerade för vården. Men Försäkringskassan har tagit ett betydelsefullt steg vidare; man har nämligen genomfört en genomgripande segmentering av sina klientgrupper och låtit dessa segment vara utgångspunkten för hur processer och organisation ska utformas.

I dagens debattsida i Dagens Samhälle följer Försäkringskassan upp och lanserar sex löften som avser ett av de identifierade segmenten; de funktionsnedsatta.
”Vi förändrar nu vårt arbetssätt i grunden för att anpassa det till dem som behöver oss mest. Mötet ska bli tryggare, enklare och mer personligt”.

De sex löftena handlar om en utpekad kontaktperson, personligt stöd till anhöriga, förenklade uppföljningar, kortare väntetider och en personlig plan för varje klient. Ett lysande resultat av att analysera sina klienters behov och fundera på hur relationen kan förenklas och göras effektivare.

Jag menar att lösningarna utan vidare kan överföras till vården men det är inte brist på lösningar som är främsta hindret. Problemet är att vården saknar den genomgripande segmenteringsanalys som Försäkringskassan gjort. Den är förutsättningen för att kunna strömlinjeforma processer och arbetssätt.

Tänk om vården kunde se och lära av det som just nu sker på Försäkringskassan. Det är antagligen ett av de mest intressanta omgörningarna av en offentlig verksamhet i modern tid. För vården finns en enorm potential om man kunde påbörja en liknande resa. Låt Försäkringskassans förändringsarbete visa vägen för vården.