Paradoxala siffror om vården

Söndagens ledare i DN ställer frågan ”Var är doktorn?” med anledning av en rapport från SKL som visar att antalet sjukhusläkare blir allt fler men att antalet avklarade besök blir allt färre. Sverige ligger i absolut botten internationellt med 903 besök per läkare och år att jämföra med t ex Finland 1400, Norge 1583, Danmark 2069 besök/läkare. En kategori som sticker ut särskilt är sjukhusläkarna som enligt en studie av Svensk Näringsliv – ”Den sjuka vården” – knappt klarar av 2 patientbesök per dag. En mer berättigad fråga vore kanske ”vad” läkarna gör.

Dessa data ska samtidigt ställas mot andra som visar på att svensk sjukvård håller en mycket hög standard, är mycket effektiv och kostnadsmässigt ligger på en låg nivå. Siffrorna är inte entydiga, bristen på jämförelsematerial är stor och överhuvudtaget så är en uppföljning av sjukvårdens prestationer snårig och komplicerad. Intresset för detta bland politiker och medborgare borde vara större. Vi talar om i snitt 20 tusen kronor som varje enskild medborgare årligen betalar in skattevägen för hälsa & sjukvård. Sjukvården är jämte Utbildning den enskilt största skattefinansierade utgiftsposten.

En förklaring till de låga patientbesökssiffrorna som brukar framhållas av kåren själv är att sjukhusläkarna fått ägna allt större del av sin tid åt administrativa göromål i takt med att läkarsekreterare och annan administrativ personal rationaliserats bort. Faen tro´t. Vem har gått med på att ersätta ett mindre kvalificerat arbete med mer kvalificerad arbetskraft? Dessutom till högre ersättningar. Inte ens den mest kortsynta personalskråtaktiker bör kunna motivera den typen av rationaliseringar. Siffrorna visar också att alla personalkategorier har ökat sin numerär.

Personligen tror jag att sjukhusens jour- och övertidssystem är en viktig förklaring till Sveriges ”dåliga” siffror. För varje jourtimme så ersätts läkaren med två. I längden leder det till ständig underbemanning. Som måste balanseras med att anställa fler. Vilket också har skett. Sverige har betydligt fler specialister per capita än både England och USA. Alla kategorier. Därför är de projekt som nu pågår runtom i landet att schemalägga all vårdpersonal så oerhört viktiga. Problemet med läkarna är inte att det träffar för få patienter utan att de jobbar för lite.

En ytterligare förklaring är bristande patientorientering. Begreppet kundorientering svepte över oss på åttitalet och omformade ett helt näringsliv. Kunden sattes i centrum och verksamhetens processer gjordes om. Sjukvården måste på samma sätt förmås att alltid prioritera patientperspektivet. Det är en lång resa där politikerna som ombud för patienterna och medborgarna har ett särskilt ansvar.

Vårdvalet har varit en revolution i primärvården genom att lägga beslutet om vem som ska vårda i patientens händer. Det är inte lika självklart när det gäller specialistvården.  Här bör husläkaren kunna fungera som patientens ombud och ledsagare i vårdresan med ansvar ungefär som advokatens i rättsvärlden eller byggkonsulten i husbyggnadssvängen.

Men även politikerns roll som beställare och kvalitetsuppföljare bör renodlas och sjukhusen bör separeras från landstingsförvaltningen. Återigen, det handlar om att organisera verksamheten så att uppdragsgivaren blir tydlig och sätts i första rummet. Ytterst handlar det om att alltid prioritera patientperspektivet.

7 responses to “Paradoxala siffror om vården

  1. Hej Hans.
    Det är en bra bild av den svenska sjukvården som du målar upp här. Jag kan bara hålla med dig och beklaga att inget görs åt eländet. Tänk dig vilken fantastisk privat sjukförsäkring jag skulle ha fått för de 20 tusen kronor du nämner. Att gälla i hela världen dessutom!!
    Tack Hans.

    • Tack för vänliga ord. I alla undersökningar som görs så kommer sjukvården upp som en av svenskens viktigaste frågor. Ändå är sjukvårdspolitik väldigt avlägset för de flesta. Upplevs som tekniskt svårt och oöverskådbart. Men egentligen borde det vara lika enkelt som att gå till en advokat.
      Att anpassa vården efter patienterna är vår nästa stora politiska utmaning.

      mvh/Hans

  2. Lite info om joursystemet:

    Sveriges joursystem skiljer sig inte från de system som finns i övriga nordiska länder (jag har bl a arbetat i Norge). Att svenska läkare tar färre besök / tidsenhet kan således inte bero på detta.

    Läkarnas joursystem är dåligt om man jämför med villkoren för andra yrkeskategorier vid obekväm arbetstid. Som läkare har du vanlig lön fram till kl 21. Sedan har du 1,5 gånger lönen till kl 00. Därefter 2 gånger lönen till kl 7. Alltså inget extra betalt alls för att arbeta kvällstid före kl 21! Helt otänkbart i andra branscher. Dessutom har vi läkare sällan flextid (jag har aldrig haft det iaf), vilket gör att de flesta läkare arbetar gratis flera timmar per vecka.

    Att läkare ibland får ut sin inarbetade ersättning i tid beror oftast på att sjukhuset har dålig ekonomi. Senast jag arbetade på sjukhus tvingades alla ta ut 70% av ersättningen i tid – oavsett om jag ville arbeta. På min kommande anställning kommer 50% alltid att ersättas med tid. Ofta läggs komptiden ut bara med hänsyn till när den gör minst skada i schemat, så för att stå och slava på akutmottagningen på natten belönas man ofta med några helt oönskade lediga dagar tex i november. Helt värdelöst.

    Några reflektioner som motvikt till att hatpropaganda från Janne J mfl i medierna.

  3. För det första är det oklart vad som menas med att sjukhusläkarna endast tar två patientbesök per dag. Om siffran endast avser polikliniska besök är jag inte förvånad. Förutom dessa besök ska ju sjukhusläkaren också ronda avdelningar (ofta 10-20 ”besök” per dag), ha telefonuppföljningar, delta i kvalitetsarbete och utbildning, fylla i olika register, forska och inte minst dokumentera allt.

    Att läkarkåren främst skyller på minskat antal administratörer är ett uttryck för den frustration läkare känner över den administrativa belastningen. Landstingen, försäkringskassan, olika registerinstanser etc kommer ständigt med nya pålagor. Intentionen med detta är god – allt ska dokumenteras noga för att vården ska bli så säker om möjligt, försäkringskassan vill ha så detaljrika intyg som möjligt för att ha bra underlag för att fatta beslut, och de olika medicinska registren finns för att följa kvaliteten i vården. Varje instans tycker att just deras arbete är mycket angeläget. Tyvärr ser ingen till läkarens arbetsmiljö, och inte heller till den uppenbara nackdelen som förstås är den att det blir mindre tid kvar till patientkontakt. Läkarna har inget inflytande över dessa processer utan alla beslut fattas över huvudet på vi som ska verkställa dem. Dessutom är vårt viktigaste arbetsverktyg – journalsystemet – stenåldersmässigt.

    Att det är ologiskt och oekonomiskt att sparka administratörer och låta läkarna göra mer administrativt arbete själva kan man tycka är uppenbart. Tyvärr verkar det inte vara det för alla. Gissar att de som fattat sådana beslut endast sett till lönekostnader. Huruvida läkarnas arbetsmiljö försämras och färre patienter får tid hos doktorn ses inte lika tydligt i det ekonomiska bokslutet.

    Så till frågan: varför tar svenska läkare färre patienter per tidsenhet än andra?

    1. Mycket kan nog förklaras av att vi länge har haft så olika ersättningssystem i sjukvården jmf andra länder. Många länder har i årtionden haft system där kliniken eller läkaren fått betalt för antalet läkarbesök. Jag har varit på studiebesök i primärvården i Spanien, där man bokar in patienter på femminutersbesök till läkaren för att mäta blodtryck, få sin snuva bedömd eller kanske få ett recept. En spansk läkare kan därför träffa 40 patienter per dag. I Sverige har vi skött mycket över telefonen, låtit sjuksköterskor ta hand om snuvor och delegerat åt undersköterskor att ta blodtryck. Läkarna har tagit hand om det som kräver läkarkompetens. Det spanska systemet är bra för statistiken, men är det bra för patienterna? Inte enligt statistiken över ohälsa. Jag har f ö arbetat på privata vårdcentraler i Sverige och sett hur man där, efter de nya ersättningssystemens införande, börjat arbeta mer som i Spanien. Antalet läkarbesök har ju ökat betydligt i Stockholm sedan man införde vårdvalssystemet. Jag är en av de läkare som dragit upp statistiken i Stockholm – jag arbetar på en jourmottagning där det inte finns någon sållning av patienterna, vilket medför att varannan patient söker för något en sjuksköterska lika gärna kunnat ta hand om.

    2. Sverige har över lag en mycket byråkratisk kultur. Sjukvården är toppstyrd. Detta medför att de som arbetar inom vården blivit apatiska inför ineffektiviteter (såsom de administrativa rutinerna) eftersom de inte går att påverka. Som egen företagare har man förstås ett mycket stort intresse av att verksamheten ska fungera smidigt och effektivt. Som anonym tjänsteman på botten av den administrativa hierarkin i en semi-stalinistisk organisation blir man bara uppgiven. Detta leder till stora ineffektiviteter på alla nivåer, dålig arbetsmiljö och frustration. Jag har arbetat på en liten, privat vårdcentral i Norge och sett hur smidigt saker och ting kan fungera när medarbetare är direkt involverade i effektivitetsarbetet, och har ett eget ekonomiskt incitament av att allt fungerar smidigt. Där var det inte tal om att läkaren skulle anordna teknisk support för trasiga skrivare eller städa i fikarummet, vilket ofta är fallet i landstinget. I någon av de senaste läkartidningarna fanns det ett mycket intressant reportage om ett indiskt sjukhus som ägs av en grupp läkare. Man har där genom att konkret fokusera på effektiva arbetssätt lyckats uppnå medicinska resultat i klass med västvärldens sjukhus men till en bråkdel av kostnaden.

    3. Som jag skrivit ovan; svenska läkare administrerar mer än andra. Detta beror som sagt på goda intentioner från många olika håll men leder framför allt till ineffektiv vård. I Norge skriver läkarna mycket korta anteckningar, och administratörer och andra ordnar allt praktiskt såsom att fixa fram rätt blanketter, skriva ut papper, boka återbesök, ringa upp patienter och lämna enkla besked etc etc. Att som läkare i Sverige försöka införa ett sådant arbetssätt är självmord eftersom du då blir då beskylld för arrogans och för att vilja göra andra till dina betjänter. Detta kring administrationen är en nyckelfråga; de exempel jag ger kan låta fåniga men sett till total tid är de mycket viktiga. Fem minuters mindre administration per patient gånger 15-20 patienter per dag på vårdcentral frigör 6-8 timmar patienttid per läkare per vecka. Det blir många besök.

    Istället för att tag i ineffektiviteterna vill man nu drastiskt öka antalet läkare i Sverige, som redan har näst flest läkare per capita i världen. Detta är att gå den enkla och dåliga vägen. Vill man som patient gå till en läkare som administrerat bort halva sitt yrkesliv, eller till en som träffat många patienter och fattat många medicinska beslut?

    Ursäkta denna ordrika essä, men detta är en fråga som intresserar mig mycket. Vill också klargöra att jag inte är motståndare till vårdvalssystemet – jag ser både för och nackdelar med detta men tycker nog att fördelarna överväger.

    /Liberal läkare

    • Tack för långt och utförligt svar. Du pekar på tre möjliga förklaringar till att läkarnas patientkontakter är färre i Sverige än i andra länder; ersättningssystemet, den toppstyrda och byråkratiska strukturen samt slutligen en överadministration (vilket kanske är en annan fasett av byråkratin).
      Jag säger inte emot, det är säkert en del av förklaringen.

      Själv tror jag även att grundtanken om patienten i fokus har fått maka på sig för andra prioriteringar. Det är min drivkraft för att engagera mig i landstingspolitiken; att skapa en sjukvård som alltid prioriterar patientintresset.

      Att vitalisera synen på för vem som trots allt hela verksamheten kretsar kring. Det saknar jag idag.

      Ersättningssystem, administration, strukturer, styrning mm måste följa målsättningen att alltid sätta patienten och dennes upplevda kvalitet först. Den medicinska kvaliteten är ett måstekrav men den stora förändringen måste komma på den mjuka sidan.

      Här finns massor att göra. Vårdvalet är en viktig reform för att ge mer makt till patienterna men det behövs mer. Jag tror att läkarna som systemets experter måste förmås att själva vilja driva denna förändring. Jag är dock inte helt övertygad om deras egen vilja.

      Goda råd emottages tacksamt!

  4. Hur många av er har faktiskt tittat efter hur det ser ut med dataläckage?
    Hur många av er vågar faktiskt hantera en sann bild av läget?

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s